KV Abrechnung: So funktioniert die Quartalsabrechnung

Die Quartalsabrechnungen einer Arztpraxis sind komplex, bei Vertragsärzten:innen wird das Sachleistungsprinzip GKV angewandt. Niedergelassene Ärzte:innen müssen wissen, wie das Vergütungssystem im deutschen Gesundheitswesen funktioniert, denn sie können ihr Honorar nicht eigenständig bestimmen. Wir informieren Sie über EBM für Vertragsärzte:innen und GOÄ für Privatärzte:innen, wie eine KV Abrechnung erstellt werden muss und welche Vorgaben dabei zu beachten sind. Außerdem bekommen Sie von uns im folgenden Artikel Tipps, wie Sie Ihre Vergütung optimieren können.

Was ist eine KV Abrechnung?

Wie viel niedergelassene Mediziner:innen verdienen, hängt neben ihrem Fleiß und den örtlichen Bedingungen von der Art, dem System und den Vorschriften der KV Abrechnung ab. Kassenärzte:innen erhalten ihre Vergütung nicht direkt von den gesetzlich Krankenversicherten oder den Krankenkassen. Sie rechnen ihre Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) des jeweiligen Bundeslandes ab. Die Krankenkassen geben das Budget vor und verhandeln mit den KV den Vergütungsanspruch der Ärzte:innen. 

Die Grundlage der KV Abrechnung bildet ein einheitlicher Katalog, nach dem medizinische Leistungen bewertet werden, der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Verantwortlich dafür ist der Bewertungsausschuss, der sich aus Vertretern der KV und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-Spitzenverband) zusammensetzt. Schließlich wird als Preis der ärztlichen Leistung ein sogenannter Orientierungspunktwert in Form eines konstanten Betrags in Euro festgesetzt. Ärzte:innen addieren in der Abrechnung ihre Einzelleistungen. Die Leistung entspricht dabei jeweils einer vorab definierten Punktzahl. Diese Punktzahl wird mit dem festgelegten Punktwert in Euro multipliziert. Der Orientierungswert wird jedes Jahr neu verhandelt, zunächst auf Bundesebene, danach auf Landesebene von der KV und den Verbänden der Krankenkassen.

Die Abrechnung mit den KV erfolgt quartalsweise. Eine Quartalsabrechnung wird über die jeweilige Praxissoftware, das Praxisverwaltungssystem (PVS), vorgenommen. Erst nach erfolgreicher Übermittlung der KV Abrechnung und Prüfung durch die KV kann das Honorar an den:die Arzt:Ärztin ausgezahlt werden. Die Vereinigung des öffentlichen Rechts prüft die Aufstellung der Ärzte:innen und übernimmt die Abrechnung mit den Krankenkassen. Sie verteilt die Honorare an die einzelnen Mediziner:innen aus der Gesamtvergütung, die sie mit den Krankenkassen auf Bundesebene beschlossen hat. Die Gesamtvergütung der Krankenkassen umfasst alle ärztlichen Leistungen, außer Psychotherapie und Laborarbeiten.

Was gehört noch zu den KV Aufgaben?

Jede:r Vertragsarzt:ärztin wird Mitglied in und ist einer KV zugeordnet, sie vertreten daher die Interessen der Mediziner:innen. Außerdem kontrollieren und überprüfen sie die Ärzteschaft, die GKV Patienten behandelt. Die KV stellen die flächendeckende medizinische Versorgung der GKV Patienten sicher und organisieren die Bereitschaftsdienste außerhalb der regulären Sprechzeiten. Die KV Aufgaben lassen sich nur im Zusammenwirken mit allen Beteiligten der Gesundheitsversorgung objektiv lösen. Zu den KV Aufgaben zählen nicht nur Verhandlungen mit den Krankenkassen, sondern die KV haben Aufgaben gegenüber Vertrags-, anderen Mitgliedsärzten und Ärztekammern, wie:

• Organisation der flächendeckenden ambulanten ärztlichen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten,
• Vertretung der Mitglieder und ihrer Rechte gegenüber Krankenversicherungen und Ärztekammern,
• Abschluss von Vereinbarungen mit den Verbänden der GKV,
• Einigung mit den anderen KV auf die Vergütung der Arztleistungen,
• Verteilung der Honorare unter den Mitgliedern.

Was umfasst das Sachleistungsprinzip GKV?

Dieses Prinzip beruht darauf, dass ein GKV Patient medizinische Leistungen erhalten kann, ohne dafür selbst unmittelbar zu bezahlen. Der:die Arzt:Ärztin verlangt in der Regel kein Geld vom Behandlungsbedürftigen, sondern rechnet seine Leistungen mit den Krankenkassen über die örtlich zuständigen KV ab. Für die ambulanten Leistungen der niedergelassenen Ärzte:innen wird die Vergütung der Versorgungsleistungen indirekt über die KV erbracht. Das Sachleistungsprinzip GKV ist im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgeschrieben, basiert auf der mehrgliedrigen Struktur des deutschen Gesundheitswesens und zwingt die Leistungserbringer zu einem wirtschaftlichen und zweckmäßigen Umgang mit Ressourcen und Finanzmitteln. Der GKV Patient soll dennoch die aktuelle, dem derzeitigen medizinisch-technischen Fortschritt entsprechende Therapie erhalten.

Was ist der EBM?

Der EBM gilt deutschlandweit als Bewertungsmaßstab im Vergütungssystem der vertragsärztlichen Versorgung. Er ist als Honorarordnung für Vertragsärzte:innen und Psychotherapeuten konzipiert. Es handelt sich um ein Verzeichnis, in dem praktisch sämtliche vertragsärztlichen Leistungen aufgeführt sind, die zulasten der GKV verrechnet werden. Der EBM wird zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen für die Bundesrepublik vereinbart. In seiner jetzigen Form gilt er seit 2008 und wurde 2009 durch die morbiditätsorientierte Euro-Gebührenordnung und durch das 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) reformiert. 

Der EBM beinhaltet eine meist 5-stellige Ziffernfolge für eine ärztliche Leistung, die eine Gebührenordnungsposition (GOP) darstellt. Für diese GOP sind Punkte festgeschrieben. Den Punkten wird der Euro-Wert zugeordnet, der jährlich neu festgelegt wurde. Für jede Ziffer muss der:die Arzt:Ärztin einen bestimmten Leistungsumfang erbringen, nicht selten ist damit auch eine Zeit als Mindestvorgabe verbunden. Die Pauschalen berücksichtigen, ob ein GKV Patient neu in die Praxis kommt oder dort bereits behandelt wird. Auch der Schweregrad seiner Erkrankung spielt eine Rolle. Den EBM können sich Ärzte:innen von der Webseite der KBV herunterladen.

Der Bewertungsmaßstab differenziert zwischen Haus- und Fachärzten:innen. Hausärzte:innen erhalten im wesentlichen Pauschalen pro Versichertem. Fachärzte:innen werden über arztgruppenspezifische Grund- und Zusatzpauschalen sowie besondere Vergütungen für fachlich hoch spezialisierte Leistungen vergütet. Die Frage, was ist der EBM, muss niedergelassene Mediziner:innen beschäftigen, denn er ist die verbindliche Grundlage ihrer Quartalsabrechnung. Privatärzte:innen sollten die Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) kennen.

Hinweis: Die KV weisen einer Praxis im Voraus jedes Quartal ihr Praxisbudget, das sogenannte Regelleistungsvolumen (RLV) plus ggf. ein Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV), zu. Das sind die im EBM-Katalog enthaltenen Leistungen, die der:die Arzt:Ärztin maximal im Vierteljahr erbringen und abrechnen darf. Praxisgründer nehmen in den ersten 3 Jahren ihrer Selbstständigkeit eine Sonderstellung ein, sie erhalten ein Budget in Höhe des Durchschnitts der jeweiligen Fachgruppe.

Worum handelt es sich bei der GOÄ?

Ein:e Privatarzt:ärztin, der:die nicht über die GKV abrechnen darf, verlangt direkt Geld vom privat Krankenversicherten, indem er diesem nach der Leistung eine Rechnung vorlegt oder zuschickt. Das erfolgt auf der Grundlage eines privaten Behandlungsvertrags, der Versicherte lässt sich nach Rechnungsbezahlung die Ausgaben von seiner privaten Krankenkasse erstatten. Auch Selbstzahler unter den GKV Patienten, die individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) nutzen oder einen Tarif mit Kostenerstattung gewählt haben, müssen eine Rechnung bezahlen. 

Grundlage dieser unmittelbaren Abrechnung ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Sie umfasst ausschließlich privatärztliche Leistungen mit ihrer Bewertung. Das Verzeichnis ist in grundlegende Leistungen wie Beratung und Untersuchung, nichtgebietsbezogene Sonderleistungen sowie gebietsbezogene Leistungen, beispielsweise Therapien im Bereich der Chirurgie, Radiologie oder Untersuchungen in der Labormedizin eingeteilt. Zu den nichtgebietsbezogenen Sonderleistungen werden zum Beispiel Verbände anlegen und Blut entnehmen gerechnet.

Die GOÄ ist eine Rechtsverordnung der Bundesregierung, die von der Bundesärztekammer (BÄK) und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) in gemeinsamer Abstimmung er- und überarbeitet wird. Mengenbeschränkungen und Budgets gibt es für die Leistungen laut GOÄ nicht. Es sind jedoch Ausschlüsse definiert, welche Ziffern nicht zusammen aufgelistet werden dürfen. Die Höhe des Honorars kann der:die Privatarzt:in im Rahmen der GOÄ-Vorgaben relativ frei bestimmen. Die GOÄ gilt generell für alle IGeL-Leistungen, unerheblich, ob sie von einem Patienten der GKV oder von einem Privatversicherten in Anspruch genommen werden.

Das Verzeichnis

Das Verzeichnis enthält ca. 3.000 Gebührenordnungsziffern, die mit einer privatärztlichen Leistung verbunden sind. Für jede Position wird ein Grundwert festgelegt. Dieser ergibt sich aus einem definierten Punktwert, der mit einem Gegenwert in Euro multipliziert wird. Der Grundwert wird mit dem Faktor der Gebührenordnung von 1 bis 2,3 vervielfacht. Der:die Arzt:Ärztin entscheidet selbst, welcher Faktor zur Anwendung kommt, solange der Regelhöchstsatz von 2,3 eingehalten wird. Für medizinisch komplizierte Behandlungen, die der:die Privatarzt:ärztin begründen muss, kann ein Faktor von 2,4 bis 3,5 zur Anrechnung gebracht werden. Enthält die GOÄ keine passende Gebührenposition, weil es sie bisher noch nicht gab, dürfen Ärzte:innen analog abrechnen. Es bedeutet, eine in Zeit, Art und Aufwand gleichwertige Ziffer zu wählen. Das ist wichtig, damit beispielsweise auch Leistungen zur Behandlung von neuen Krankheitsbildern oder zur Überwindung einer unerwartet auftretenden Pandemie wie Corona abgerechnet werden können. Die BÄK bringt regelmäßig Abrechnungsempfehlungen für die Analoggebührenordnungsziffern heraus.

Hinweis: Der Privatversicherte oder Selbstzahler ist grundsätzlich vor der Behandlung darüber aufzuklären, dass die GKV seine Therapiekosten nicht übernimmt und er diese aus eigener Tasche zu tragen hat. Schließen Sie mit ihm vorab, außer in Notfällen, einen schriftlichen Behandlungsvertrag und eine Honorarvereinbarung ab, die auf der GOÄ beruht. Diese Dokumente sind dem zu Behandelnden auszuhändigen.

Was sind MGV und EGV-Leistungen?

Die KV hat dafür zu sorgen, dass zwischen den begrenzten finanziellen Möglichkeiten der GKV und der Leistungsinanspruchnahme der GKV Patienten weitestgehend Übereinstimmung herrscht. Zu den KV Aufgaben gehört es daher, die Gelder der Krankenkassen fair und leistungsgerecht zu verteilen. Die Gesamtvergütung der Krankenkassen unterteilt sich in eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) und eine extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV). Die MGV als Pauschalhonorierung beträgt etwa 70 Prozent der Gesamtvergütung, die restlichen 30 Prozent werden ohne Budgetierung als EGV gezahlt.

Die EGV ist eine Honorierung von Einzelleistungen, die besonders gefördert werden sollen oder erstmalig dringend notwendig sind. Das betrifft beispielsweise Impfungen, Strahlentherapien, ambulante Operationen und Früherkennungsuntersuchungen. Sie werden einzeln abgerechnet und von den Kassen bezahlt, sie sind nicht budgetiert. Die MGV dagegen sind mengenmäßig beschränkt. Das bedeutet für Ärzte:innen, eine bestimmte Leistungsmenge im Quartal möglichst nicht zu überschreiten. Anderenfalls wird das Honorar für darüber hinausgehende Leistungen des EBM gekürzt und den Medizinern nur quotiert ausgezahlt, sodass die Honorarsumme insgesamt eingehalten wird. 

Als morbiditätsbedingt bezeichnet wird die MGV, weil sie die Krankheitsdisposition der Bevölkerung des KV-Bezirks in ihre Festlegung einbezieht. Je krankheitsanfälliger die Einwohner, desto mehr Geld bekommt die jeweilige KV bewilligt. Während die jährliche Anpassung des Orientierungspunktwerts kostenseitig bedingt ist, orientiert sich die Menge der notwendigen Arztleistungen, die Punktzahl, an Krankheits- und Altersentwicklung der Bevölkerung. MGV-Leistungen ohne Mengenbegrenzung heißen Freie Leistungen, beispielsweise für dringende Hausbesuche und den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Weil sie geldmäßig begrenzt sind, gehören sie zu den MGV-Leistungen. Obwohl sie aus der MGV zu bezahlen sind, werden sie nicht auf RLV und QZV angerechnet. Zusätzlich wird zwischen den KV ein sogenannter Fremdkassenzahlungsausgleich für die Patienten, die sich außerhalb ihres Wohnorts behandeln lassen, vorgenommen.

Was bedeutet die Chronikerziffer EBM?

Menschen mit chronischen Erkrankungen erfordern in der Regel eine intensive und umfassendere Betreuung, Diagnostik und Behandlung als Patienten, die allein mit akuten Problemen in die Praxis kommen. Dieser Tatsache versuchen die Festlegungen des EBM mit einer Chronikerziffer EBM gerecht zu werden. Bedingung dafür, dass der:die Mediziner:in den erhöhten Aufwand in seiner Praxis abrechnen darf, ist das Vorliegen wenigstens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung, die notwendigerweise kontinuierlicher ärztlicher Behandlung und Betreuung bedarf. Die Chronikerpauschalen finden sich in den Chronikerziffern EBM 03220 bis 03222 wieder.

Was verbirgt sich hinter GOÄ 245a?

Um die Corona-Pandemie zu bewältigen, wurden in die GOÄ neue Ziffern aufgenommen, die dem erhöhten Arbeitsaufwand in den Praxen gerecht werden. Eine solche Gebührenordnungsziffer war GOÄ 245a, nach der Ärzte:innen bei Privatpatienten eine Hygienepauschale zur Erfüllung aufwendiger Hygienemaßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie zur Abrechnung bringen konnten. Das a steht dabei für analoge Abrechnung. Damit wurde ein finanzieller Ausgleich für die Belastungen der Corona-Pandemie im Praxisalltag geschaffen. Voraussetzung war, dass diese nur einmal je Sitzung und lediglich bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt berechnet werden durfte. Zwischenzeitlich wurde die GOÄ 245a durch die Ziffer 383a ersetzt. Für die Kalkulation der GOÄ Nr. 383a galten die gleichen Voraussetzungen wie bei der GOÄ 245a. Die GOÄ 245a blieb bis Jahresende 2021 in Kraft und die GOÄ 383a bis zum 31.03.2022.

Bei Berechnung der Gebühr nach GOÄ 245a konnte jedoch ein erhöhter Hygieneaufwand nicht gleichzeitig durch Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes mit den normalerweise erbrachten ärztlichen Leistungen verrechnet werden. So unterstreicht die Corona-Krise mit ihren Belastungen für die Ärzteschaft die Notwendigkeit, die GOÄ möglichst rasch und umfassend der Lebensrealität anzupassen. 

Wer rechnet über die KV ab?

Grundsätzlich rechnen alle niedergelassenen Humanmediziner:innen über die Abrechnungsstelle KV ihre ärztlichen Leistungen ab. Sie nehmen an der ambulanten medizinischen Versorgung teil, entweder als Vertragsarzt:ärztin oder als Privatarzt:ärztin. Beide sind approbierte Ärzte:innen. Der:die Vertragsarzt:ärztin ist zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen, der Privatarzt behandelt nur privat Krankenversicherte und Selbstzahler. Privatärzte:innen praktizieren frei von Regularien der KV und Krankenkassen.

Wer sollte in der Praxis die Abrechnung verantworten?

Der:die Praxisinhaber:in ist für alles verantwortlich, was in seiner Arztpraxis passiert, auch für eine ordnungsgemäße KV Abrechnung. Durchführen kann die KV Abrechnung ebenso eine geschulte und qualifizierte Erstkraft, also im Regelfall eine Medizinische Fachangestellte (MFA). Sie übernimmt die Organisation und teilweise Personalverantwortung in der Praxis und sollte über ausreichend Berufserfahrung verfügen, damit sie selbstständig eine fehlerfreie KV Abrechnung erstellen kann. Damit wird der:die Praxisinhaber:in von wesentlichen Verwaltungsaufgaben entlastet.

Wie erfolgt die Abrechnung?

Die KV Abrechnung hat nicht nur wegen der Einhaltung von Vorschriften eine große Bedeutung, sie gewährleistet dem:r Arzt:Ärztin sowie dem Praxispersonal ihr Einkommen. Bei nicht korrekter Quartalsabrechnung droht ein Honorarabzug. Kommen beispielsweise in einer Praxisgemeinschaft wiederholt Doppelabrechnungen vor, sind Honorarkürzungen bzw. Vergütungsrückforderungen durch die KV nicht zu vermeiden. Das passiert auch, wenn Fristen für die KV Abrechnung nicht eingehalten werden, außerdem können Vergütungsansprüche verloren gehen. Die Pflicht zur rechtzeitigen Abrechnung ergibt sich aus den gesetzlichen Rahmenbedingungen und Richtlinien der KV sowie aus der Tatsache, dass diese das Quartal erst dann vollständig abrechnen kann, wenn die Unterlagen aller Vertragsärzte vorliegen.

Welche Fristen sind einzuhalten?

Jede KV trifft ihre eigenen Abrechnungsregelungen, einschließlich der einzuhaltenden Zeitpunkte. Bei den meisten muss die Abrechnungsdatei spätestens am 10. Kalendertag des Folgemonats nach Abschluss des Abrechnungsquartals bei der zuständigen KV eingegangen sein. Ist absehbar, dass aus Krankheits- oder anderen Gründen die Abrechnung nicht fristgerecht verschickt werden kann, hilft ein Antrag auf Fristverlängerung, Abzüge vom Honorar zu verhindern. Die KV Abrechnung erfolgt prinzipiell online. Dennoch sind Teile, die mit Unterschrift zu versehen sind, nach wie vor auf Papier zu übergeben, beispielsweise die Sammelerklärung über Vollständigkeit und Richtigkeit der Leistungsabrechnung oder Sachkostenbelege.

Im deutschen Gesundheitssystem ist nahezu nichts einheitlich geregelt, da dies überwiegend Ländersache ist. Das führt dazu, dass jedes Bundesland seine eigenen Regelungen erlässt und auch bei der Abrechnung mit Krankenkassen jede KV ihre Besonderheiten aufweist. In Deutschland gibt es 17 KV, weil Nordrhein-Westfalen 2 Zuständigkeitsgebiete hat. Damit Sie den Überblick über landesspezifische Termine und Kriterien behalten, haben wir für Sie eine Liste der KV-Homepages zum Thema KV Abrechnung zusammengestellt:

• Baden-Württemberg: Abrechnung und Honorar
• Bayern: Abrechnung
• Berlin: Quartalsabrechnung
• Brandenburg: Abrechnung
• Bremen: Quartalsabrechnung
• Hamburg: Abrechnung & Honorar
• Hessen: Abrechnung & EBM
• Mecklenburg-Vorpommern: Abrechnung
• Niedersachsen: Abrechnung, Honorar und Vertrag
• Nordrhein: Abrechnung
• Rheinland-Pfalz: Abrechnung
• Saarland: Abrechnung
• Sachsen: Abrechnungsgrundlagen der KV Sachsen
• Sachsen-Anhalt: Abrechnung/Honorar
• Schleswig-Holstein: Abrechnung
• Thüringen: Hauptabteilung Abrechnung
• Westfalen-Lippe: Checkliste – zur Erstellung Ihrer Online-Quartalsabrechnung

So finden Sie auf Anhieb die Anforderungen Ihrer zuständigen KV an die Abrechnung mit Krankenkassen.

Wie wird die Abrechnung an die KV übermittelt?

Die Praxissoftware erstellt die KV Abrechnung automatisch, das Programm muss von der Abrechnungsstelle KV zertifiziert worden sein. Dafür sind alle Leistungen, die für einen GKV-Patienten erbracht wurden, mit Gebührenposition, Datum und Diagnose aufzulisten. Die Daten werden anschließend verschlüsselt an die Abrechnungsstelle weitergeleitet. Wurde die Datei per Computer an die Einrichtung gesendet, wird eine Plausibilitätsprüfung anhand der Richtlinien der KV durchgeführt. In der Praxis müssen Sicherungskopien von den Abrechnungsdaten angefertigt werden, damit diese für Regressforderungen oder nach Cyber-Attacken und Computerausfällen noch zur Verfügung stehen. Die Aufbewahrungsfrist für Abrechnungen beträgt 16 Quartale.

Verstößt die Quartalsabrechnung gegen den Plausibilitätsgrundsatz, erhält der:die Praxisinhaber:in die Gelegenheit zu einer mündlichen oder schriftlichen Stellungnahme, bevor finanzielle Konsequenzen gezogen werden. Erscheint die KV Abrechnung nicht plausibel, kann sie zusätzlich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werden. Weitere Reaktionen auf fehlerhafte Leistungsabrechnungen sind Disziplinarverfahren, Anzeigen und der Antrag auf Entziehung der Zulassung als Arzt:Ärztin.

Wann erhalte ich als Arzt:Ärztin das Geld für die eingereichte Abrechnung?

Vertragsärzte:innen bekommen ihre erbrachten Leistungen erst weit später als zum Leistungszeitpunkt vergütet. Die Honorierung erfolgt durch monatliche Abschlagszahlungen der KV. Der Ausgleich über die Schlussrechnung wird erst im übernächsten für das laufende Quartal vorgenommen. Damit sind niedergelassene Ärzte:innen gut beraten, genügend Liquidität zur Bezahlung von Rechnungen vorzuhalten.

Welche Tipps für die Abrechnung mit Krankenkassen gibt es?

Eine Erhöhung der Vergütung für Praxisinhaber:innen kann auf verschiedenen Wegen erreicht werden, zum Beispiel durch eine Wachstumsstrategie für die Praxis. Aber auch durch verbesserte KV Abrechnungen kann manche Reserve in der Honorierung erschlossen werden:

• Lassen Sie sich nicht bis zuletzt Zeit mit der Quartalsabrechnung. Bereiten Sie diese bereits während des Vierteljahrs durch Tests und laufende Erfassungen der Einzelleistungen mit Gebührenposition, Datum der Leistung und Diagnose vor.
• Betrachten Sie die Abrechnung nicht als lästige Pflicht, sondern als eine Quelle zur Verbesserung Ihres Einkommens. Nehmen Sie sich die Zeit und überprüfen Sie oder ihre Erstkraft vor der Abgabe noch einmal ihre Leistungsabrechnung in aller Ruhe. Ihnen werden Fehler oder ungenutzte Möglichkeiten bei der Ziffernangabe auffallen, die sonst im rastlosen Praxisalltag untergehen.
• Die Praxissoftware sollte probeweise schon einmal getestet werden, um bestimmte Fehlerquellen so früh wie möglich auszuschließen.
• Generell sollte sich die Abrechnung im Durchschnitt der Fachgruppe bewegen. Um nicht sofort als unplausibel aufzufallen, dürfen vom Zeitbudget her nicht mehr als 12 Stunden pro Tag und 780 Stunden im Quartal abgerechnet werden.
• Die eingegebenen EBM-Ziffernfolgen müssen durch qualifizierte Diagnosen untermauert und nachvollziehbar dokumentiert sein. Nicht erfasste, aber erbrachte Leistungen können nicht vergütet werden.
• Durch kleine Änderungen in Arzt-Patienten-Gesprächen kann eine Honorarerhöhung erreicht werden. Beispiel: Schließt sich an Untersuchung und Gespräch bei der Vorsorgeuntersuchung „Check-up 35“ ein Beratungsgespräch an, darf die Ziffer EBM 01732 zur Abrechnung gebracht werden.
• Mediziner:innen können die Abrechnung an einen externen Dienstleister auslagern, um mehr Zeit für Patienten und heilkundliche Fragen zu haben.

Welche Veränderungen plant der Gesetzgeber in der nächsten Zeit?

Ziel von Veränderungen sind die Senkung der volkswirtschaftlichen Gesundheitskosten bei gleichzeitiger Erhöhung der Vergütung in den Arztpraxen. Dazu beitragen würde eine Vereinheitlichung und vollständige Digitalisierung der Abrechnungssysteme. Derzeit wird vor allem eine kostendeckende Finanzierung von zusätzlichen Hygienemaßnahmen in den Praxen angestrebt. So erhalten alle Haus- und Fachärzte:innen seit 2022 einen einheitlichen Hygienezuschlag.

Außerdem soll durch eine verbesserte Bezahlung und Neuaufnahme von präventiven Maßnahmen in den EBM eine bessere Gesundheitsversorgung erreicht und der Zeit- und Kostendruck im Gesundheitswesen verringert werden. Beispiele dafür sind: Leistungen im Rahmen frühzeitiger Diagnostik und Nachsorge einer Demenz, frühzeitiger Diagnostik und Behandlung einer Arthrose des Hüft- und Kniegelenks oder der peripheren Arteriellen Verschlusskrankheit. Diese Krankheiten verursachen Jahr für Jahr höhere Kosten bei der Behandlung ihrer chronischen Folgen. Hausärzte:innen können diese Leistungen nun außerhalb der MGV abrechnen. Auch der Leistungskatalog erfährt eine ständige Überarbeitung, zum Beispiel für neue Beratungsleistungen zur Organ- und Gewebespende. Im Bereich der Digitalisierung können deren Möglichkeiten die Abrechnung weiter erleichtern. So wurde die Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte (ePA) in den EBM aufgenommen und wird extrabudgetär vergütet. Ebenso soll in Zukunft das elektronische Rezept (eRezept) digital ausgestellt und abgerechnet werden. 

Wer kann helfen, die Abrechnung wirtschaftlicher zu gestalten?

Die KV selbst halten Hilfestellung zum Verständnis der Abrechnungsmodalitäten, des Leistungskatalogs und einer aussagefähigen Abrechnungsanalyse bereit. Überdies ist eine erfahrene Ärzteberatung wie wir auch für Fragen zur Leistungsabrechnung der richtige Ansprechpartner. Sollten wir einmal zu speziellen Themen nicht über die erforderliche Expertise verfügen, trägt unser Kooperationspartner zu einer hochwertigen Beratung bei. Für eine unabhängige Abrechnungsberatung kontaktieren Sie uns unter: Ansprechpartner. 

Darüber hinaus kann die KV Abrechnung zu Haftungsansprüchen gegenüber dem:r Paxisinhaber:in führen. Ärzte:innen haften für ihre Abrechnung. Diese muss einer Plausibilitätsprüfung standhalten. Abrechnungsbetrug kann im schlimmsten Fall zum Entzug der Approbation führen. Daher empfiehlt es sich, eine Rechtsschutzversicherung für Ärzte abzuschließen, die den Bestandteil „Abrechnung gegenüber der KV“ enthält. 

Trotz detaillierter Regelungen sind Auseinandersetzungen über die Leistungsabrechnung und die Honorarhöhe mit den KV oder den Krankenkassen möglich. Wird die Abrechnung beispielsweise als nicht plausibel eingestuft, muss sie berichtigt werden bzw. die KV fordert das zu viel bezahlte Honorar zurück. Dies kann innerhalb von 2 Jahren ab Erlass des Honorarbescheids erfolgen. Gegen den Beschluss kann der:die Mediziner:in Widerspruch einlegen und mithilfe der Rechtsschutzversicherung vor dem Sozialgericht klagen.

Warum ist eine Rechtsschutzversicherung sinnvoll und notwendig?

Eine Rechtsschutzversicherung ist für Mediziner:innen generell unentbehrlich. Ärzte:innen haben gegenüber anderen Berufen ein deutlich größeres Risiko, in einen Rechtsstreit verwickelt zu werden, sei es mit Patienten, Personal, Vermietern, Lieferanten, Krankenkassen, KV oder Krankenhäusern. Die Rechtsschutzversicherung trägt üblicherweise die Kosten für entstandene Rechtsstreitigkeiten, zum Beispiel bei Differenzen mit dem:der Vermieter:in der Praxis oder der Wohnung, arbeitsrechtlichen Konflikten, Verkehrsunfällen oder Auseinandersetzungen um den Kaufvertrag bei einer Praxisübernahme. Sie ergänzt die Berufs- und Privathaftpflichtversicherung für Ärzte:innen. Während es bei der Berufshaftpflicht um hohe Schadensersatzforderungen geht, soll mithilfe der Rechtsschutzversicherung und spezialisierter Anwälte ein Strafprozess vermieden bzw. eingestellt werden. 

Die Rechtsschutzversicherung erstattet die:

• Kosten für anwaltliche Beratung,
• Gebühren für den:die Anwalt:Anwältin vor Gericht,
• Gerichtskosten,
• Auslagen der Zeugen,
• Honorare für gerichtlich anerkannte Sachverständige,
• Kosten für den Prozessgegner:in, die der:die Versicherte gemäß Urteil tragen muss.

Eine Rechtsschutzversicherung setzt sich aus verschiedenen Bausteinen zusammen:

• Privatrechtsschutz,
• Berufsrechtsschutz,
• Verkehrsrechtsschutz,
• Spezial-Straf-Rechtsschutz,
• Rechtsschutz für Eigentümer und Mieter von Gebäuden bzw. Wohnungen.

Spezial-Straf-Rechtsschutz – der wichtigste Baustein

Der wichtigste Baustein für niedergelassene:n Ärzte:innen ist der Spezial-Straf-Rechtsschutz, weil diese Streitigkeiten die schlimmsten Auswirkungen für den:die Mediziner:in haben können, beispielsweise Rückforderungen der KV aus der Quartalsabrechnung, Abrechnungsbetrugsvorwürfe seitens der KV oder Krankenkassen, Klagen zur Aberkennung der Approbation oder zum Entzug der Kassenzulassung. Gravierend können ebenso die Folgen von Behandlungsfehlern für Ärzte:innen sein, wenn ihnen beispielsweise fahrlässige Körperverletzung vorgeworfen wird. Hier kann eine Kombination aus verschiedenen Ärzteversicherungen den geeigneten Schutz darstellen. Details entnehmen Sie unserem Ratgeber zu Ärzteversicherungen: Praxisversicherungen: Diese Versicherungen brauchen Sie.

Tipp: Ärzte:innen, die das Ziel Selbstständigkeit fest im Blick haben, benötigen im Versicherungsvertrag eine Niederlassungsklausel, damit sie bereits während der Planungsphase vor den Folgen rechtlicher Auseinandersetzungen geschützt sind.

Sie können sich Ihren Schutz ganz individuell zusammenstellen lassen. Vorher halten wir eine Beratung für unabdingbar, damit der Rechtsschutz exakt an Ihre persönlichen Bedürfnisse angepasst werden kann. Wir sind der ideale Ansprechpartner, weil Sie bei uns von Expertenwissen und unserem reichen Erfahrungsschatz aus über 35 Jahren Ärzteberatung profitieren.